Er is in essentie weinig veranderd in de afgelopen twintig jaar. Dat is toch zeer opmerkelijk. Wat destijds door mij werd vastgesteld, wordt vandaag eerder bevestigd dan weerlegd.

“Veel organisaties benaderen veiligheid nog steeds als een gedragsvraagstuk. Ongevallen worden verklaard door onoplettendheid, routine, tijdsdruk of het niet naleven van regels. De reflex is voorspelbaar: meer instructies, meer toezicht, mensen aanspreken op hun gedrag. Soms wordt dat aangevuld met campagnes, posters of toolboxen die medewerkers bewust moeten maken van risico’s.

De kernvraag is dus niet waarom mensen onveilig werken, maar waarom het systeem dat gedrag mogelijk maakt, accepteert of zelfs stimuleert.

In de onderzochte casus ging het om een industriële werkomgeving waarin sprake was van terugkerende incidenten. Het aantal meldingen van gevaarlijke situaties was laag, regels werden selectief nageleefd en er bestond een zekere mate van gelatenheid ten aanzien van risico’s. Tegelijkertijd leek het formele systeem op orde. Er was een RI&E beschikbaar, procedures waren vastgelegd en medewerkers hadden instructies ontvangen. Op papier klopte het. In de praktijk niet.

De klassieke analyse wees naar gedrag. Medewerkers zouden zich onvoldoende bewust zijn van risico’s, te gemakzuchtig werken of regels niet serieus nemen. Vanuit dat perspectief ligt de oplossing voor de hand: meer aandacht voor gedrag, strengere handhaving en het aanspreken van medewerkers op hun verantwoordelijkheid.

Maar een nadere analyse liet een ander beeld zien. Risico’s waren wel geïnventariseerd, maar niet vertaald naar concrete meetbare processen. Meldingen van onveilige situaties verdwenen in systemen zonder zichtbare opvolging. Acties uit de RI&E bleven onbesproken. Leidinggevenden spraken over veiligheid, maar stuurden in de praktijk op productie en voortgang. Medewerkers zagen dat verschil en pasten zich daarop aan. Niet op basis van wat werd gezegd, maar op basis van wat werd beloond.

Het systeem communiceerde twee boodschappen tegelijk: veiligheid is belangrijk, maar productie gaat voor. En medewerkers volgden die laatste.

In plaats van opnieuw te investeren in gedragsinterventies werd gekozen voor een andere benadering: ingrijpen in het systeem zelf. Meldingsprocessen werden heringericht. Elke melding kreeg een eigenaar en moest zichtbaar worden opgevolgd. Niet in een systeem, maar op de werkvloer. Risico’s uit de RI&E werden vertaald naar concrete maatregelen met duidelijke verantwoordelijkheden en termijnen. Geen abstracte plannen, maar uitvoerbare acties.

Dat voelt logisch, maar het is een denkfout.

Leidinggevenden werden niet langer aangesproken op intenties, maar op uitvoering. Veiligheid werd geen apart onderwerp meer, maar onderdeel van de reguliere sturing. Het gesprek op de werkvloer verschoof van “veiligheid” als los thema naar het werk zelf: “wat gebeurt hier, waar zitten de risico’s en wat doen we daaraan?”

De effecten waren duidelijk en consistent. Het aantal meldingen van gevaarlijke situaties nam toe, wat duidde op een hogere betrokkenheid en meer openheid. Tegelijkertijd nam het aantal herhalende incidenten af. Medewerkers ervoeren meer eigenaarschap en leidinggevenden werden consistenter in hun gedrag. Opvallend was dat het gedrag van medewerkers veranderde, zonder dat gedrag zelf het primaire aangrijpingspunt was geweest.

De casus bevestigde daarmee een fundamenteel principe. Mensen werken niet onveilig omdat ze dat willen, maar omdat het systeem hen die ruimte geeft. Of scherper geformuleerd. Elk ongeval is het logische gevolg van een systeem waarin dat ongeval kan ontstaan.
Daarmee verschuift de verantwoordelijkheid. Niet de medewerker staat centraal, maar de organisatie. Niet het corrigeren van gedrag, maar het organiseren van omstandigheden. Niet het aanspreken achteraf, maar het inrichten van processen vooraf. Hier is ook de BALANCE methode uit ontstaan en bijvoorbeeld de STOP!&GO! kaart.

Toch blijven veel organisaties (nog steeds) hangen in activiteiten die weinig effect hebben. Campagnes, toolboxen en bewustwordingssessies geven het gevoel dat er iets gebeurt, maar leiden zelden tot structurele verandering. Het resultaat is schijnveiligheid: systemen zijn gevuld, formulieren ingevuld en processen beschreven, maar de dagelijkse praktijk blijft onveranderd.

Gedrag is geen oorzaak. Gedrag is een uitkomst.

Structurele maatregelen werken omdat ze ingrijpen op de context waarin gedrag ontstaat. Als er geen wijzigingen in die context plaatsvinden, wordt gedragsverandering ook niet gestimuleerd.
Door systeemfouten te herstellen (dus structuur die er wel was maar weggezakt is), verandert het gedrag vanzelf. Zonder die systeemreparatie blijft elke gedragsinterventie oppervlakkig en tijdelijk.

De essentie is dus eenvoudig, maar wordt in de praktijk vaak genegeerd. Pak de systeemfouten aan en gedrag volgt. Laat deze ongemoeid en je blijft dweilen. De vraag die veel organisaties zich moeten stellen is dan ook niet of medewerkers veilig werken, maar of het systeem zó is ingericht dat veilig werken de enige logische keuze is.