OvV-rapport 'Val van hoogte - dodelijk ongeval aan boord van Zealand Rotterdam'

Uit het onderzoek naar het fatale ongeval aan boord van de Zealand Rotterdam is gebleken dat de betrokken scheepsmanager een aantal keuzes heeft gemaakt die ten koste zijn gegaan van de veiligheid aan boord van het schip. Door de gemaakte keuzes is de veiligheid van de bemanning aan boord van het schip in gevaar gekomen. Vaak lopen zulke keuzes in de praktijk goed af, maar in dit geval hebben ze indirect geleid tot een fataal ongeval.

Het ongeval was het gevolg van een aantal oorzaken. Bindende afspraken uit het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) zijn niet in alle gevallen opgevolgd. Basisregel aan boord van een schip is dat alle persoonlijke beschermingsmiddelen gedragen of gebruikt worden indien voorgeschreven en dat alle werkzaamheden in een toolboxmeeting of middels een Last Minute Risk Assessment worden voor besproken. Deze regels werden aan boord van het betrokken schip niet nageleefd. Tijdsdruk mag bij deze basisafspraken nooit een rol spelen.

Voor het aan de kraan hangen van de grijper werd een afwijkende procedure gebruikt. Verder had bij het samenstellen van de bemanning duidelijk moeten zijn dat er onvoldoende sprake was van een gemeenschappelijke taal. Tot slot is gebleken dat door het vervangen van een deel van de oude bemanning door een nieuwe bemanning er sprake was van onvoldoende scheepsspecifieke ervaring om de reis en bijbehorende werkzaamheden van Singapore naar Mumbai veilig uit te voeren.

Lees ook:
het complete Rapport Val van hoogte - dodelijk ongeval aan boord van Zealand Rotterdam
of de Bijlage A Inzagereacties op conceptrapport ‘Val van hoogte - dodelijk ongeval aan boord van Zealand Rotterdam’

Bron: OvV