Storybuilder: 20 jaar Leren van Ongevallen

Twintig jaar geleden werd door het Ministerie van SZW het programma “Versterking Arbeidsveiligheid” opgericht. Uit dit programma is de database en analysetool Storybuilder ontstaan. Inmiddels bevat Storybuilder informatie over meer dan 31.000 ernstige arbeidsongevallen.

In 2000 vond er in Enschede een verschrikkelijke vuurwerkramp plaats. Deze ramp had vanzelfsprekend een enorme impact op omwonenden maar ook op de gehele Nederlandse samenleving. In de nasleep van deze ramp kwam in Den Haag de veiligheidscultuur bij chemische bedrijven ter discussie te staan. Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) kwam met een voorstel: het creëren van een centrale database voor arbeidsongevallen, beheerd door de Rijksoverheid. Deze database zou de basis vormen voor de ontwikkeling van een nieuw kwalitatief risicomodel. Dit model zou werkgevers helpen om risico's op de werkvloer beter te prioriteren en effectieve plannen van aanpak te ontwikkelen.

Bij het ontwikkelen van de database werd gekozen voor de “vlinderdas-aanpak”. De centrale gebeurtenis (het plaatsvinden van het arbeidsongeval) staat hierbij in het midden. Aan de linkerkant staan de oorzaken die tot deze centrale gebeurtenis hebben geleid. Aan de rechterkant staan beheersmaatregelen die de gevolgen van het arbeidsongeval (hadden) kunnen beperken.
Doordat de Arbeidsinspectie de verplichting heeft om arbeidsongevallen te onderzoeken, lag er een unieke kans om een goed gedefinieerde database op te bouwen met de gegevens uit die onderzoeken. Deze database, Storybuilder, werd gebruikt om alle informatie te verzamelen die nodig was om de oorzaken en gevolgen van ongevallen te kunnen beschrijven.
Er waren destijds wereldwijd een paar databases voor arbeidsongevallen, maar deze werden vaak slecht bijgehouden. Storybuilder had door de beschikbare ongevalsgegevens van de Arbeidsinspectie echter een schat aan gegevens. En omdat Storybuilder vanaf de grond opgebouwd moest worden, kon het systematisch en consistent gevuld worden.

De focus werd gelegd op de 50 meest risicovolle branches in Nederland. Een team van experts uit binnen- en buitenland stelde specifieke ongevalscategorieën vast. Vervolgens kon een grote groep analisten aan de slag om alle ongevalsrapportages van de Arbeidsinspectie door te lezen, te categoriseren en in te voeren. Een monnikenwerk, maar het wierp zijn vruchten af. Het werd al snel duidelijk dat Storybuilder de enige database was – en waarschijnlijk nog steeds is – die daadwerkelijk directe en onderliggende oorzaken van arbeidsongevallen bevatte.

De toekomst

Ondertussen staat de wereld niet stil. Opkomende technologieën zoals kunstmatige intelligentie (AI) kunnen nieuwe mogelijkheden bieden, zoals het stellen van veiligheidsvragen aan je mobiele telefoon. Die kan dan op basis van gegevens in Storybuilder veiligheidsmaatregelen voorstellen voor een specifieke arbeidssituatie.
Deze nieuwe technologieën brengen echter ook nieuwe uitdagingen met zich mee. Maar al verleggen de problemen zich misschien, toch blijven de oorzaken van ongevallen fundamenteel hetzelfde. Storybuilder is één van de hulpmiddelen die de afgelopen jaren heeft bijgedragen aan ons begrip van deze oorzaken.

In de komende periode besteedt het RIVM aandacht aan de geschiedenis van het programma, de huidige stand van zaken en blikken ze vooruit naar de toekomst aan de hand van interviews met verschillende mensen die betrokken zijn (geweest) bij het programma en de resultaten ervan. Voor meer informatie: www.lerenvoorveiligheid.nl.