Op 4 april 2023 stak een kraan tijdens geplande werkzaamheden een spoor over dat in dienst was. Daarbij werd de kraan aangereden door een goederentrein en een reizigerstrein. Bij dit ongeval overleed de machinist van de kraan en vielen totaal zo’n 30 gewonden.
De Onderzoeksraad heeft niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van de aanrijding, maar komt na onderzoek en analyse tot het inzicht dat deze factoren een rol hebben gespeeld:
- het onderhoud vond plaats terwijl treinen langs de werkzaamheden bleven rijden,
- de werkenden moesten sporen oversteken die in dienst waren om bij hun werklocatie te komen en
- de werkenden waren voor hun informatie afhankelijk van foutgevoelige mondelinge communicatie.
Registreer om van te leren
Chris van Dam, voorzitter van de Onderzoeksraad: 'Het Nederlandse spoor behoort tot de veiligste in de wereld. Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor. Daar moeten we van leren. Wij bevelen de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector gezamenlijk leren, maar ook innoveren in veiligheid.'Verminder risico’s van nachtwerken, ook voor zzp’ers
Het onderhoud aan het spoor vindt veelal in de nacht plaats. Zo ook ten tijde van het ongeluk in Voorschoten. Nachtwerk kent extra veiligheidsrisico’s die de spoorsector nog onvoldoende onderkent. De OvV vindt dat ProRail daar meer aandacht voor moet hebben, zeker in de opdrachtverlening aan aannemers, onderaannemers en de samenwerkende partijen in de railsector. Bijzondere aandacht moet er komen voor zzp’ers. Zij worden veelvuldig in de nachtelijke uren ingezet om de roosters rond te krijgen. Zzp’ers vallen niet onder de Arbeidstijdenwet. Uit het OvV-onderzoek blijkt dat zij overmatig worden ingezet.Lees ook:
het complete rapport Spoorwegongeval Voorschoten
de Bijlage B Reacties op conceptrapport 'Spoorwegongeval Voorschoten'
de Bijlage C2 Analyse roosters door bureau Syntro
en de Aanbevelingen 'Spoorwegongeval Voorschoten'
Bron: OvV