Biografie
Ivo van Wijhe (1974) kon ooit zó hard fietsen dat hij in de nationale selectie baanwielrennen terechtkwam. Hij reed onder andere koppelkoersen en afvalkoersen. Er lag een professionele wielerloopbaan in het verschiet, tot een rugblessure die weg abrupt en definitief afsloot. In de eindexamenperiode van zijn middelbare schoolopleiding moest Ivo eensklaps bedenken welk ander pad er te bewandelen viel. Zijn snelle en rationele keuze was een hbo-studie milieukunde. Vanaf 2001 werkte voor verschillende bedrijven en organisaties waar hij met milieu, veiligheid en gezondheid aan de slag mocht, uitvoerend, adviserend en leidinggevend, met de geestelijke bagage en de houding die hij in de sport meekreeg: doe wat werkt en stop met wat niets bijdraagt. In 2017 vertrok hij met zijn vrouw Karin, hond Anda en zijn VW T4-camper naar Afrika, om van noord naar zuid het continent te doorkruisen. Zonder haast, want hij was er bijna tweeëneenhalf jaar mee bezig. Terug in Nederland werkte hij voor verschillende bedrijven als HSE-manager ad interim. Bij TROY Moerdijk, een formuleerder/herverpakker van chemicaliën, rondde hij zijn HVK-studie af en schreef hij zijn scriptie 'De kracht van herhaling', integraal en ongecensureerd beschikbaar op onze website. Ivo woont met zijn vrouw op een tamelijk afgelegen plek in IJzendoorn (gemeente Neder-Netuwe; Gld.), zonder pijlsnelle glasvezelverbinding, maar wel met een parkeerplek voor de hobby: zijn al wat bejaarde camper. Tegenwoordig is dat een vierwielaangedreven Mercedes waar altijd genoeg aan te prutsen valt. Professioneel staat Ivo open voor nieuwe kansen, bijvoorbeeld als HSE-manager, maar eigenlijk strekken zijn ambities nog iets breder, zo leren we tijdens het gesprek.
Heel veel processen lopen niet zo gesmeerd als we zouden willen. Kwaliteit, veiligheid en procescontinuïteit zijn pijlers van hetzelfde bouwwerk maar ze zijn bij bedrijven vaak zó uiteen getrokken dat de linkerhand (bijvoorbeeld de productiemanager) niet meer weet wat de rechterhand (bijvoorbeeld de veiligheidskundige) doet. Wat op de ene plek of in de ene discipline misgaat wordt – met de beste wil van de wereld – ergens anders gecompenseerd, waardoor sluipenderwijs een onoverzichtelijk geheel van pleisters en strakgespannen elastiekjes ontstaat. Dat doet zich voor in de softwareontwikkeling, bij overheidsdiensten, in BRZO-bedrijven en eigenlijk in vrijwel elke organisatie van enige omvang.
Ivo van Wijhe ziet 'in het veld' hoe organisatorische onvolkomenheden en interne krachtenvelden leiden tot near-misses en ongevallen. Erger: tot herhaaldelijk optredende incidenten, want kennelijk leren we erg weinig van de Plan-Do-Check-Act-cyclus, gewoon omdat we halverwege stoppen. We kijken niet terug naar eerder genomen maatregelen en het effect dat ze al dan niet hebben gehad. Het plannen en het doen gaat ons aardig af, maar aan checken en gericht aanpassen komen we niet toe. Wel sturen we heel heftig bij als er zware ongevallen gebeuren, terwijl we achteraf in onze registers en in ons geheugen vele near-misses en observaties terug zullen vinden die op precies dezelfde manier waren ontstaan. Pijnlijk.
Ivo's aanbeveling: stuur niet op het werkelijke effect van een event maar op het potentiële effect. Als je ergens het leven bij had kunnen verliezen moet de ranking meteen heel hoog zijn, niet pas nadat er écht een leven te betreuren is. Verder: repareer iets waar het stuk is en corrigeer het niet ergens anders. Voor zijn verdere – uiterst nuttige – aanbevelingen en de oorzaken van heel veel onwenselijkheden zie zijn scriptie 'De kracht van herhaling'.
Ivo aan het woord
Het regent niet, al was regen wel het vooruitzicht toen het interview in de agenda werd gezet. Ivo moet dus even wachten met het karweitje aan zijn camper tot een ander moment dat het niet regent, want afspraak is afspraak. Sommige omstandigheden heb je te aanvaarden.'Als veiligheidskundige krijg je de opdracht om fouten en ongevallen te minimaliseren', zegt Ivo. 'En daar ga je vervolgens mee aan de slag, om er dan achter te komen dat nul ongevallen onhaalbaar is, hoeveel moeite je ook doet. Ook Lionel Messi mist wel eens een strafschop, ondanks alle inspanningen. Met ons toezicht en handhaving via regels en boetes voorkomen we dat niet. Dat gegeven betekent dat we er niet alleen naar moeten streven het aantal ongevallen te minimaliseren, maar dat we ons ook moeten richten op het effect, op dát wat er gebeurt als het onwenselijke ongeval zich tóch voordoet. We moeten de gevolgen aanvaardbaar proberen te houden.'
Dat betekent veel kijken door je donkerste bril
Ivo: 'Ja, bij een bedrijf ligt vaak een enorme berg meldingen van onveilige handelingen, onveilige situaties, near misses en werkelijke ongevallen. Als VK selecteer je de SIF's (Serious Injuries or Fatalities) om niet meteen al vast te lopen. Of je wordt gestuurd in wat je oppakt. Waar ik vaak tegenaan loop is dat er onnodig veel tijd wordt gestoken in allerlei kleine ongelukjes; voorvallen die misschien wel vaak plaatsvinden, maar een kleine impact hebben. Zelf heb ik ooit veel te veel tijd gestoken in aanrijdingen van heftrucks met statische 'obstakels'. Om pilaren zit vaak al een of andere schokabsorberende bescherming. Als je die raakt blijft de pilaar intact. Bescherming herstellen en dóór zou je zeggen, tenzij de frequentie onaanvaardbaar is.'
Wat doe je met zo'n vrij uitzichtloze opdracht?
Ivo: 'Ik hang er een risicobeoordeling aan, bijvoorbeeld Kinney & Wiruth. En zeg er dan eerlijk bij dat het voor de organisatie méér loont om ongevallen met een hoger risicogetal te onderzoeken.
Wordt dat met gejuich ontvangen?
Ivo: 'Haha. Nee, niet altijd. Je komt in het gebied van de 'interne krachtenvelden', met alle uitdagingen van dien.'
Waarom steekt men tijd in onbenullige zaken?
Ivo: 'Omdat ze overzichtelijk en behapbaar zijn. Omdat ze in het oog springen; de aanrijdingsschade van een heftruck zit nogal in het zicht. Zeg het maar. Om bezig te zijn, om te etaleren dat je iets doet. Maar dat gehannes gaat ten koste van zaken die er wél toe doen. De kans bestaat dat je in een reactieve fase blijft hangen.'
Hoe bepaal je waar de winst te halen valt?
Ivo: 'Bijvoorbeeld door de juiste vragen te stellen. Laatst stelde ik bij een bedrijf nog de vraag welke opmerkingen ze zoal uit het veld kregen. En wat ze daar dan mee deden. Nou, ze gingen met die zaken aan de slag natuurlijk. Vervolgens vroeg ik of alles oplosbaar was. Nee. En wat ze dan deden met de niet-oplosbare zaken. Op die manier vind je de open eindjes. Het zijn de dingen die óf te veel geld kosten óf waar de oplossing heel lastig of ingrijpend is.'
Is het niet demotiverend om zaken te moeten laten rusten omdat je opdrachtgever de pijn vermijdt en de korte klap prefereert? Wil je dan nog wel veiligheidskundige zijn?
Ivo: 'Daar moet je tot op zekere hoogte tegen kunnen. Je krijgt niet overal en altijd de ruimte die je nodig hebt om de processen of de cultuur daadwerkelijk te verbeteren. Het is mooi als je bij kunt dragen. Maar het doet me wel zeer om te zien hoe veel bedrijven een heilloze weg zijn ingeslagen en in hun koers volharden, ook als het niet werkt. Hoe ze blijven doen wat ze altijd deden. Dat leidt niet tot verbetering: ze lopen gewoon telkens op hetzelfde punt vast. Bedrijven die zijn blijven steken hebben daar zelf onvoldoende zicht op en vaak komt dat door het model dat ze hanteren.'
Wat is er verkeerd aan het hanteren van een model? Zelf doe je dat ook.
Ivo: 'Een model is een abstractie, een vereenvoudiging van de werkelijkheid. Het probleem van een model is dat je het gaat verabsoluteren: het model ís dan je werkelijkheid geworden. Dat beperkte beeld kan ertoe leiden dat je procedures gaat ontwerpen die wel in het model passen maar in de praktijk niet goed voldoen. Ze zijn onvolledig, ze passen slecht. Ze zijn dan misschien niet compleet onwerkbaar, maar op een heleboel punten heeft de werkvloer er moeite mee. Zo'n procedure verdwijnt dan in de la of wordt slechts nageleefd zover hij past. Work as Imagined wordt anders dan Work as Done. De wet van Maier (verandermanagement: effect = kwaliteit x acceptatie, red.) beschrijft heel helder dat draagvlak noodzakelijk is als je iets wilt veranderen. Daar zul je aan moeten werken.'
Maar de werkvloer piept toch wel als een procedure niet deugt?
Ivo: 'Dat zou je willen, maar er zijn heel veel interne krachtenvelden van invloed. Als 'het kantoor' een matige procedure schrijft – Plan – en die dan de werkplaats in stuurt – Do – dan is slechts de Plan and Do van je PDCA-cyclus afgewerkt. Check and Act moeten nog volgen. Sterker; bij een matige procedure kun je verwachten dat de werkvloer met feedback komt. Dan komt de Check, die gevolgd moet worden door de Act. Maar als de werkvloer je procedure in de la legt en gewoon zelf iets aanpast of invult dan komen die Check and Act er niet. Uitvoerenden zitten bovendien niet te wachten op bemoeizucht uit de ivoren toren. Als de torenwachters nooit iets vragen blijft die terugkoppeling achterwege. Maar niks gaat in één keer goed en dus komt er ook niet in één keer een ideale procedure uit het kantoor. Er moet worden geschaafd en bijgesteld. Ook de auto was niet meteen perfect ontworpen; het is een ontwikkelingsproces van minstens een eeuw geweest met talloze terugkoppelingen en heel veel Check and Act.'
Jij pleit dus voor veel vallen en opstaan. Wat doe je met de bijbehorende risico's?
Ivo: 'Uiteraard weeg je die eerst. Trapeze-artiesten oefenen niet voor niets met een vangnet. Je kijkt naar de mogelijke effecten en besluit dan of het risico aanvaardbaar is of dat je eerst maatregelen moet nemen. Als een procesinstallatie is gevuld met zwavelzuur dan zul je anders experimenteren dan als er water in zit. Je moet opletten waar het kan lekken, waar het heengaat en wat de mogelijke gevolgen zijn. Sommige zaken kun je dus gewoon in het veld uitproberen, andere niet. En betrek vooral de werkvloer erbij.'
Waarom?
Ivo: 'Zij weten hoe het werk wordt uitgevoerd. Je werkt meteen aan betrokkenheid en acceptatie. Om je Deming-circle rond te krijgen moet je je oor te luister leggen. Je moet ervoor zorgen dat maatregelen op de juiste plek genomen worden. Dat is wat ik zo geweldig vind aan de classificatie-actiematrix van PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis, een van de incidentenonderzoeksmethoden die Ivo graag hanteert): het is de enige onderzoeksmethode die je de mogelijkheid biedt de relatie te leggen tussen de oorzaak van een incident en de maatregel die je gaat nemen. Als je dat niet doet kun je nóg zoveel onderzoeken, maar je komt dan niet tot een gestructureerde verbetering.'
Kun je daar een voorbeeld van geven?
Ivo: 'Stel, je bedrijf krijgt een nieuwe machine opgeleverd die niet helemaal werkt zoals overeengekomen. Dat ding moet wel in bedrijf, want stilstand en oponthoud kosten geld. De juiste maatregel zou zijn het direct escaleren van de verkeerde oplevering; het laten herstellen van de bronfout. Toch doen we dat meestal niet, want dat geeft gedoe en tijd is kostbaar. We bedenken een workaround. De workaround wordt een procedure en we komen in een situatie waarin de afwijking ingebed raakt in het proces. Daar is een weeffout ingebakken geraakt. Als het fout gaat doordat de operator zich even niet aan de procedure houdt, dan hebben we een gesprek met de operator; hij wordt berispt of krijgt een training. Het is duidelijk dat die training maar een magere relatie heeft met de oorzaak van het ongeval. Het is een maatregel die niet deugt; een pleister op de verkeerde plek. Als het weer fout gaat is de manager nóg bozer, want de operator heeft toch training gehad? Ja, Messi ook. Die operator wordt er heel ongelukkig van. Hij laat het wel uit zijn hoofd nog iets te melden, stopt met communiceren en gaat weg zodra dat kan.'
En dan gaat het weer fout met de volgende.
Ivo: 'Dat is een van de oorzaken waardoor ongevallen zich herhalen. Nog zo'n casus uit de praktijk, eentje die bepaald niet uniek is: medewerkers moeten handmatig een vloeistof suppleren om een voorgeschreven concentratie van een bepaald middel te bereiken. Daarvoor moet een kraan een half uur open staan en daarna met de hand worden dichtgedraaid. Uiteraard wordt dat een keer vergeten, met een afkeur en boze woorden tot gevolg. Wat doet de 'hogere leiding'? Die verstrekt aan alle operators een toolbox, een training of wat dan ook over hoe je je focus kunt behouden. Dat is niet direct een respectvol gebaar, want het signaal dat hij afgeeft is dat hij het personeel achteloos vindt. Ik denk dat een automatisch gestuurde afsluiter een veel passender oplossing was geweest. De kosten van één afgekeurde batch kunnen die investering al waard zijn.'
Dat lijkt inderdaad op pleisters plakken.
Ivo: 'Heel veel problemen en mishaps in productiebedrijven moeten met inbreng vanuit meerdere disciplines worden opgelost, integraal. In veel organisaties is een kwaliteitsprobleem voor de kwaliteitsfunctionaris, een ongeval voor de HSE-functionaris en een productieverstoring voor de productiemanager. Geen van allen overziet alles en heeft precies de juiste taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de aanpak van het bronprobleem. Dat een probleem zich op jouw werkterrein openbaart betekent niet dat de oorzaak daar óók ligt.'
Juist de veiligheidsfunctionaris heeft daar snel last van.
Ivo: 'Inderdaad. Die wordt bijvoorbeeld in de rol van politieagent gedwongen. Als een lasser weigert de beschermkap op zijn haakse slijper te zetten dan mag de VK er iets van gaan zeggen, want dan raakt de relatie van die lasser met zijn leidinggevende niet verstoord. Ik wil niet zeggen dat dat altijd leidt tot ongenoegen bij de VK, want er zijn best mensen die zich daar prettig bij voelen, maar het kan ongewild leiden tot het dichtlopen van gaten die anderen laten vallen. Ik vind dat een onwenselijk krachtenveld. Slordige omgang met TVB (taken/verantwoordelijkheden/bevoegdheden, red.) leidt ertoe dat organisaties kwetsbaar worden. Functies zijn personen geworden en als er een persoon op vakantie is of vertrekt dan trekken er eensklaps gaten open.'
Als je ergens solliciteert zie je niet meteen wat er naast de functiebeschrijving allemaal verwacht wordt.
Ivo: 'Nee, aandacht voor TVB hoort bij de zelfreflectie van een bedrijf. Al gedijen sommige mensen prima in een informele, dynamische structuur. Of dat organisch en natuurlijk is gegroeid en of het ook functioneel is en bij jou past kun je in een sollicitatiegesprek nauwelijks vaststellen. Het is wel een belangrijke factor die ik schaar onder het 'interne krachtenspel' dat er is. Dat is mateloos complex maar tegelijk heel bepalend.'
Je klinkt soms alsof je je roeping hebt gemist.
Ivo: 'Als mijn sportieve loopbaan niet zo plotseling was geëindigd en ik mezelf de tijd had gegund om langer na te denken dan had ik misschien voor een studie bedrijfspsychologie gekozen. Nu speel ik af en toe met de gedachte om arbeids- en organisatiekunde te gaan doen, als het bijdraagt aan wat ik in mijn rol wil bereiken.'
Een ideale organisatie waar geen veiligheidskundige nodig is.
Ivo: 'Ja, de kennis zit namelijk al in het bedrijf. En natuurlijk is een bedrijf opportuun. Alles moet zo goedkoop en gemakkelijk mogelijk. Dan zijn we nu weer bij mijn stokpaard; de sport. Dat is de plek waar de effectiviteit hoogtij viert. Alles wat je doet moet iets opleveren, anders doe je het niet. De sporter wil zo min mogelijk ballast en er moeten zo min mogelijk schakels zijn, want alles wat je extra doet kan foutgaan en elke schakel kan breken. De voorbereiding moet zo robuust mogelijk zijn, met het sportieve succes als gevolg. Bedrijven zien best dat als je alle motoren een tandje harder laat lopen dat er pakkingen springen en dat pleisters plakken niet duurzaam is. Het gaat erom dat de pijntjes op de goede plek worden opgelost en dat het structureel en juist gebeurt. Je kijkt naar de bron én naar het effect en neemt weloverwogen de juiste maatregelen en checkt hun werkzaamheid. Ik heb daar tijdens mijn onderzoek gereedschappen voor ontdekt en inzicht gekregen in verschillende modellen. Verder haal ik informatie op, vraag gericht door en bespreek zaken met het management. Op die manier hoop ik veiligheid en andere zaken op een hoger niveau te krijgen.'
En jij kijkt naar potentiële effecten, terwijl anderen vooral de werkelijke effecten zien.
Ivo: 'Een écht dodelijk ongeval maakt enorme indruk. Het is pijnlijk om te zien hoeveel er plotseling mogelijk is als het kalf eenmaal is verdronken. Achteraf kun je in de registratiesystemen vaak talloze vergelijkbare missers vinden die net niet tot zwaar letsel hebben geleid en toch hebben ze niet geleid tot maatregelen. Bij een écht zwaar incident is de relatie onbetwist. Maar ook als iemand een hinderlijk uitstekende keilbout rapporteert waar hij al een paar keer bijna over is gestruikeld moet je er wat aan doen. Als je er met je hoofd op valt kan het namelijk fataal zijn.'
Bedrijven komen óm in de observaties en registraties geobserveerd en gerapporteerd zonder tot actie te leiden.
Ivo: 'Dan heb je er weinig aan. Bedrijven zetten desondanks een KPI op observaties. Elke werknemer moet bijvoorbeeld een bepaald aantal observaties per maand rapporteren en indienen. En wie verwerkt dat? Maak het sommetje eens, want als er honderd mensen bij een bedrijf werken die twee zaken per maand inbrengen, dan heb je in een jaar 2400 observaties te verwerken. Dat is waanzin. Zet die KPI op de Check and Act. Op de actie die is ondernomen naar aanleiding van zo'n observatie. Dan voorkom je al die loze, dubbele en onzinnige waarnemingen en je stimuleert de verwerking. Het is complete onzin om dat volle emmertje meldingen nóg verder over te laten lopen terwijl iedereen ziet dat er niks mee gebeurt. Als je wat doet met die observaties, ze opvolgt, kijkt welk risicogetal eraan kleeft en er dan actie op onderneemt dan vermindert het aantal 'open eindjes' en worden processen robuuster. Als mensen zien dat een observatie serieus genomen wordt dan gooien ze uit zichzelf de volgende in het emmertje en hoef je geen meldingen te turven en je medewerkers daarop te beoordelen. Met het 'KPI'en' van de output ben je veel transparanter en eerlijker en dat siert een organisatie.'
Je wilt een organisatie laten groeien door zelf het hardst te studeren.
Ivo: 'Dat is eigenlijk wel apart, ja. Kennis in het hoofd van één persoon is nuttig, maar het is niet de heilige graal. Niet alleen het individu moet leren maar de hele organisatie moet wijzer worden. Ooit werkte ik bij een bedrijf waar het hoofd HR een veiligheidscultuurprogramma in gang zette en zelf een cursus Behaviour Based Safety volgende. Alle veiligheidsproblemen zouden eindelijk in cultuurperspectief worden beschouwd. Mijn gedachte was: geweldig, nú gaat alles goedkomen. Maar wat bleek drie maanden later: met de cultuurbril op werden alle problemen cultuurgerelateerd en werden er nog net zo hard pleisters geplakt op verkeerde plekken. Wat ik bedoel te zeggen is dat je beter kunt bouwen op elkaars kennis en ervaring en gewoon moet vragen en luisteren. Mensen mogen leren, ze mogen falen en ze mogen hulp en steun verwachten. De operator, de technicus of de manager weet het zelf beter dan ik. Het antwoord is er al. Ik ben niets anders dan de intermediair; de vertaler, de puzzelaar die de stukjes op een aanvaardbare manier aaneenplakt. Verder doet mijn mening er weinig toe. Lees mijn scriptie en haal eruit wat voor jou nuttig is.'